根据患者和患者家属的请求，甲方为乙方提供救护车转运患者的便利服务，双方经协商签订以下协议：
一、患者姓名_____________性别_____ 年龄________
随车家属或陪同：___________________________等___________人。
二、起始地和目的地：从_________________转送到________________，
预计单程_________________公里，往返_____________公里。
最终以救护车里程表为准。
三、长途转送病人收费标准如下：
1、救护车费：5元/公里，（均往返计费）。
2、其他项目费用：需要甲方委派护送医护人员，按医生200元/天，护士100元/天收取人员费用。按物价局规定的收费标准执行。
3、转运途中的过路过桥等费用另行收费。
4、花都区内转送：车费每次200元，其它费用如医护人员、氧气药品等按实际发生收取。
四、乙方患者或家属已经知道以下情况，同意以下条款并签字为凭：
1、 已知晓患者病情危重，转送途中由于条件所限，随时存在病情加重，甚至死亡的可能。乙方表示如果出现以上情况与甲方无任何责任和关系。
2、 甲方救护车只配备氧气和常规急救药品等医用材料，每次出车前由甲方专人负责清点和管理。乙方中途使用，按国家规定收取基本费用。
3、转运前先签订转运协议，并按规定预先收取预算费用的80%，到达目的地后，根据实际里程结算，同时填写结算单（结算单附后）。
预收人民币大写____________￥ ____________ 。
4、协议内容患者或家属已充分了解，同意履行该协议。
五、乙方必须实际转运病人，不得以转送病人的名义进行任何其它运输，特别是不得从事涉嫌违法运输。甲方司机或随车人员如发现乙方涉嫌违法，有权随时终止协议，并向门诊部领导和公安机关汇报，所收取的预付款不予退回。
六、在运输途中，乙方需注意安全，不得让甲方司机饮酒，不得指挥甲方司机违章驾驶和违章作业，如因此对患者带来损伤或发生与第三方的纠纷，甲方概不负，乙方还应赔偿甲方相关损失。但如果因为甲方司机违章驾驶和违章作业带来的一切后果由甲方承担。
七、违约责任
1、甲方未按规定履行责任，应赔偿乙方受到的损失。
2、乙方未按规定履行责任，应赔偿甲方受到的损失，还应承担自身损失部分。
八、本协议一式两份，双方各执一份。到达目的地后协议终止。
甲方：负责人： 司机： 联系电话：
乙方：患者________或家属签名____________与病人关系_________ 联系电话：
身份证复印件：
年月日
结算清单：
本次转送任务已完成，实际单程______________公里，往返___________公里。 费用结算如下：
本次转运费用应收_______________元，预收________________元，
最终收取乙方人民币大写_________________________￥_________
最终退回乙方人民币大写_________________________￥_________
以上费用全部结清无异议。
患者或家属签字_________，
司机签字_______。
年月日
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