甲方：_________________________
乙方：_________________________
甲、乙双方经过认真协商，甲方将对乙方所患有的_________进行有效的药物治疗，直至临床治愈为止，并对有关事宜达成如下协议
一、包治内容
乙方将使用由甲方提供的“_________”药品，在包治期内对所患有的_________进行有效治疗，直至临床治愈为止。如在规定时间内没有达到预期效果，甲方将返还乙方所购全部“_________”药品费用。
二、临床治愈标准
乙方身体各部位患有的_________得到全面的平复，完全的改观，并不再有新的_________生成。对于极个别重度患者，治疗后如有极少数的_________也视为临床治愈。
三、甲方责任义务
1．根据乙方的病情，保证质量及时提供足够数量的“_________”药品。
2．在治疗期间专业人员指导乙方用药，并进行全面的跟踪服务，对乙方用药期间内所出现的各种反应，做及时妥善处理。治疗期间甲方根据市场条件将免费为乙方做皮肤护理_________次。
3．乙方完成协议内治疗后，甲方将向乙方免费提供一套“_________”药品以便乙方进一步巩固和稳定治疗效果。乙方完成协议治疗后将作为甲方档案客户，对甲方的一切产品享有终生优惠。
四、乙方责任义务
1．乙方在使用“_________”药品之前应详细阅读药品使用说明书，并按说明书要求或在甲方专业人员指导下使用药品，对不按要求使用药品所造成的一切后果均由乙方负责。
2．在治疗期间，乙方每隔10－15日到甲方指定的地点接受专业人员的指导。
3．在治疗期间，乙方应积极配合甲方开展工作，将乙方的姓名、病史病历、家庭住址、联系电话提供给甲方，以便甲方进行跟踪服务，甲方将乙方个案资料予以登记存档。
五、包治实施办法
1．如乙方的治疗效果达不到甲方承诺标准，甲方负责退回乙方全额购药款，并返还乙方存放在甲方的全部资料。
2．如乙方为中重度患者，一般治疗期为_____个月，即_____个疗程。轻度患者一般治疗期为一个疗程左右，请在专家指导下用药
3．乙方以现金形 式购买甲方“_________”回家自己服用，甲方负责定期检查指导。
4．甲方保证乙方在规定的治疗时间内，连续按规定药量或在甲方专业人员指导服药情况下得到临床治愈效果。
六、付款及取药
1．对中重度患者协议生效后，乙方可一次性购买，也可分期购买，但每次购药不少于_________个疗程。
2．购买药品时，甲方必须向乙方提供购买“_________”信誉卡。
3．包治期满后，乙方持甲方出具的信誉卡以享受甲方的药品馈赠和优惠。
七、协议的终止
1．甲、乙双方协议期内完成治疗后，达到本协议规定的临床治愈标准，协议自然终止。
2．乙方在治疗期间始终未达到协议临床治愈标准，甲方退回乙方全部购药费用后，协议自然终止。
3．治疗期间内如产生严重的药物反应，或其他原因被甲方专业人员确定乙方不适合继续服用该药品，乙方可向甲方退回所有剩余药品，甲方应向乙方退回药款，协议自然终止。
4．乙方未按本协议第四条1、2项规定执行，或在包治期自动放弃购药，甲方有权终止协议，并不予退回乙方的剩余药物。
5．在协议期间内，发生不可抗拒原因，协议自然终止。
八、其它
1．本协议与甲、乙双方达成的其它相关协议具有相同的法律效力。
2．本协议由消费者协会监督实施。甲、乙双方发生争执，本着友好协商解决，解决未果提交消费者协会仲裁。
3．本协议与甲方出具给乙方的信誉卡共同使用才具有法律效力。
4．本协议一式二份，甲、乙双方各持一份，本协议经甲、乙双方签字后生效。
甲方（盖章）：_________ 乙方（签字）：_________
代表（签字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
尊敬的患者您好：
根据您的请求，我院拟根据非本院的自购药品为您进行静脉输液治疗。鉴于静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
1、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，非因本单位药品所以无法承偌完全避免，但护士已严格遵守操作规程，将上述风险降到最低程度，如出现上述问题患者负全部责任与本单位无关。
2、患者自购的药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等（1）在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品（4）医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽然患者或已提供药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果（例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）即可性或迟发型死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等），所以因以上原因出现的后果患者承担全部责任，本单位不承担任何责任。
3、青霉素类、头孢类药品在输液的过程中、过程后、几天后虽已做皮试（―）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚并建议住院输液进行观察，患者仍坚持在我院治疗者如出现任何后果本单位不承担任何责任。
再次确认：我已仔细阅读上文并理解其含义，能够达到其各项要求。对于我提出的问题，护士、大夫已经进行了详细的解答。
我申请并同意医院为我进行自带药品输液治疗，愿意承担可能发生的各种风险。
患者请复写以上一句话
患者或家属签字
年 月 日
甲方：_________
乙方：_________
一、诊断：
1．晨僵至少1小时／天，病程至少6周。
2．3个或3个以上关节肿胀。
3．对称性关节肿胀。
4．腕，掌指，近端指间关节肿胀。
5．类风湿结节。
6．手指关节x线改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。
7．类风湿因子阳性。
以上7项中具备4项或四项以上即可诊断类风关。
二、乙方承诺事项：
须是确诊的类风湿患者。（向甲方提供二级以上医院诊断结果及完整病历）
须按甲方规定的治疗方案进行正规服药，治疗。
乙方有义务如实向甲方提供治疗效果情况，接受甲方的随访。不得隐瞒关于病情的任何事项。
预防并积极治疗感染，预防感冒。
非恶性类风湿关节炎。
三、甲方承诺事项：
疗效评定：按国家有关类风关疗效评定标准进行评价。疗效评定根据国家类风关疗效评定标准分为4级：i．临床治愈；ii．显效（控制）；iii．缓解（有效）；iv．无效。
按临床病理分期：第一期（滑膜炎期）病人，通过_________治疗二年，疼痛，晨僵，肿胀症状消失，功能活动恢复，自觉症状消失，达到临床治愈标准。第二期（血管翳形成期）病人，通过_________治疗三年，疼痛，晨僵，肿胀症状消失，自觉症状消失，功能活动恢复，病情稳定，达到控制（显效）标准。第三期（纤维化或硬化期）病人，通过_________治疗四年，自觉症状消失，功能活动改善，好转，病情稳定，生活质量提高，达到缓解标准。
按临床分期：急性期病人，通过_________治疗二年，疼痛，晨僵，肿胀症状消失，功能活动恢复，自觉症状消失，到临床治愈标准。亚急性期病人，通过_________治疗三年，疼痛，晨僵，肿胀症状消失，自觉症状消失，功能活动恢复，病情稳定，达到控制（显效）标准。慢性期病人，通过_________治疗四年，自觉症状消失，功能活动改善，好转，病情稳定，生活质量提高，达到缓解标准。
承诺临床治愈，但治疗后只达到显效（控制）标准的，继续为其治疗，治疗费用按60％收取，直至达到承诺标准；承诺临床治愈治疗后只达到缓解（有效）标准的，继续为其治疗，治疗费用按50％收取，直至达到承诺标准。承诺临床治愈而治疗无效的，继续为其治疗，免收治疗费用，直至达到承诺标准。
承诺显效（控制）达到缓解（有效）标准的，继续为其治疗，治疗费用按50％收取，直至达到承诺标准。承诺显效（控制）而治疗无效的，继续为其治疗，免收治疗费用，直至达到承诺标准。
四、乙方故意隐瞒，虚构病情，达到预期效果后，故意谎称未达到治疗效果的，甲方有权进行调查核实。如经核实为故意隐瞒者，乙方应按治疗费用的两倍赔偿甲方。
五、本协议一式二份，签字后生效。
甲方（盖章）：_________ 乙方（盖章）：_________
代表（签字）：_________ 代表（签字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
治疗协议书4
医疗协议书
甲方：____________________
乙方：____________________
甲方因患疾病，在乙方处诊治。但甲方要求在家输液治疗，可是治疗的安全问题不能保障，在家里输液，缺乏抢救设施，一旦出现药物反应和个体差异照成的反应，就有很大风险。有很多的抢救和治疗机会都会丧失，在很大程度上会给病人带来身体上的痛苦或者生命危险。经双方友好协商，达成如下协议，以便共同遵守：
1、甲方患有__________，自愿回家输液治疗
2、甲方的权利和义务
a．甲方必须如实反映病情症状、家族史、过敏史，以及提供原治疗医院的病历及检验数据，并对其真实性负责。
b．甲方需严格按乙方的处方用药和接受乙方的指导方法正确用药，并随时（第一时间）向乙方反馈 治疗效果和体质反应。
C因路途耽搁（不可抗拒力）而造成的抢救不及时后果甲方自负
3、乙方的权利和义务
a．乙方有权详细了解甲方的病情的起因，症状及原治疗医院的病历以检验数据，但有义务替甲方保密。
b．乙方保证尽最大可能为甲方提供及时的医疗服务。
C 甲方患有严重疾病，超出乙方的诊疗水平，乙方建议甲方转上级医院治疗但甲方拒绝转诊或者延误转诊治疗时间而出现的不良后果责任由甲方自负。
4、本协议经甲乙方双方签字盖章后生效。
甲方：________________（签字）
乙方：________________（签字）
日期：_______年_____月______日
治疗协议书5
甲方：_________
乙方：_________
一、诊断：
1．晨僵至少1小时／天，病程至少6周。
2．3个或3个以上关节肿胀。
3．对称性关节肿胀。
4．腕，掌指，近端指间关节肿胀。
5．类风湿结节。
6．手指关节x线改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。
7．类风湿因子阳性。
以上7项中具备4项或四项以上即可诊断类风关。
二、乙方承诺事项：
须是确诊的类风湿患者。（向甲方提供二级以上医院诊断结果及完整病历）
须按甲方规定的治疗方案进行正规服药，治疗。
乙方有义务如实向甲方提供治疗效果情况，接受甲方的随访。不得隐瞒关于病情的任何事项。
预防并积极治疗感染，预防感冒。
非恶性类风湿关节炎。
三、甲方承诺事项：
疗效评定：按国家有关类风关疗效评定标准进行评价。疗效评定根据国家类风关疗效评定标准分为4级：i．临床治愈；ii．显效（控制）；．缓解（有效）；iv．无效。
按临床病理分期：第一期（滑膜炎期）病人，通过_________治疗二年，疼痛，晨僵，肿胀症状消失，功能活动恢复，自觉症状消失，达到临床治愈标准。第二期（血管翳形成期）病人，通过_________治疗三年，疼痛，晨僵，肿胀症状消失，自觉症状消失，功能活动恢复，病情稳定，达到控制（显效）标准。第三期（纤维化或硬化期）病人，通过_________治疗四年，自觉症状消失，功能活动改善，好转，病情稳定，生活质量提高，达到缓解标准。
按临床分期：急性期病人，通过_________治疗二年，疼痛，晨僵，肿胀症状消失，功能活动恢复，自觉症状消失，到临床治愈标准。亚急性期病人，通过_________治疗三年，疼痛，晨僵，肿胀症状消失，自觉症状消失，功能活动恢复，病情稳定，达到控制（显效）标准。慢性期病人，通过_________治疗四年，自觉症状消失，功能活动改善，好转，病情稳定，生活质量提高，达到缓解标准。
承诺临床治愈，但治疗后只达到显效（控制）标准的，继续为其治疗，治疗费用按60％收取，直至达到承诺标准；承诺临床治愈治疗后只达到缓解（有效）标准的，继续为其治疗，治疗费用按50％收取，直至达到承诺标准。承诺临床治愈而治疗无效的，继续为其治疗，免收治疗费用，直至达到承诺标准。
承诺显效（控制）达到缓解（有效）标准的，继续为其治疗，治疗费用按50％收取，直至达到承诺标准。承诺显效（控制）而治疗无效的，继续为其治疗，免收治疗费用，直至达到承诺标准。
四、乙方故意隐瞒，虚构病情，达到预期效果后，故意谎称未达到治疗效果的，甲方有权进行调查核实。如经核实为故意隐瞒者，乙方应按治疗费用的两倍赔偿甲方。
五、本协议一式二份，签字后生效。
甲方（盖章）：_________ 乙方（盖章）：_________
代表（签字）：_________ 代表（签字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
治疗协议书6
甲方：儒释道健康疗愈会馆
乙方：经合同双方共同协商，就《陀罗尼特效疗效茶》治疗效果相关事宜，签订本合同。望双方共同遵守。
签约治疗前，乙方需向甲方提供最近一周的身体健康体检报告（市级以上医院出具）或甲方指定的健康体检的医疗机构，以及近期食用的药品、保健品等。
陀罗尼特色疗效茶产品功能介绍
清除血液中的毒素和垃圾,净化血液,激活人体细胞,增强免疫力,调理各种慢性疾病!
如下协议：
一：甲方给乙方提供治疗的服务。
二：乙方用甲方儒释道健康疗愈会馆《陀罗尼特色疗效茶》配合治疗。
三：根据患者病情、治疗为六个疗程、治疗周期为十二个月。
四：治疗费用总共是元（人民币）整、乙方需一次性交清。（乙方疾病提前治愈，甲方将退还乙方剩余治疗金）
五：甲方承诺和乙方签约、如治疗期内没有任何效果、甲方全部退还乙方所交付的全部费用。
六：治疗期间甲方不得向乙方收取其他额外费用。
七：如果乙方除患有之外的其它疾病、到甲方处接受治疗的、甲方另给予一定的优惠减免治疗。
八：乙方在治疗过程中必须遵守甲方的治疗方案，配合治疗，中途不得放弃治疗，否则甲方不予以退回乙方治疗金。
此协议为一式两份、签字、盖章后生效。
甲方： 乙方（姓名）
地点： 身份证号码：
联系方式： 联系方式：
日期：年
治疗协议书7
“基因综合性祛痘“疗法是本院联合国内多家医学美容科研机构运用传统中医秘方辨证施治，配合本院独家的治疗技术，经过多年的深入研究和临床经验所总结出来的一整套纯中医基因综合性祛痘疗法。本院与多家研究院建立长期的.技术和产品的交流合作，全面负责多项科学成果在中国交流与推广，现郑重承诺：
一：本疗法系纯中医中药加独家的治疗技术和100%的中药外用膜，绝对不含激素重金属等对人体有害的物质；
二：本院以保护个人隐私为已任，妥善保管顾客所填写的个人资料，建立个人档案，因人而异的设计疗程； 三：顾客自愿接受本院的“基因综合性祛痘”治疗并按本院设计的疗程定期到本院接受祛痘治疗，否则本院将不承担祛痘效果的责任；
四：接受本祛痘治疗时顾客必须按本院搭配的修复产品使用；
五:经过本院专业技术导师辨证，该顾客面部色痘属于： 本院承诺在设定疗程内根除，面部皮肤恢复到正常状态，达不到承诺金额退款；
六：治疗前、疗后现场拍照，顾客签字为证。疗程结束顾客确认、签字，本协议履行完毕； 七:本协议书一式两份，双方各持一份，签约承诺，法律效应，双方签名后生效。
专业技术导师 顾客
治疗协议书8
治疗协议书
患者：陈红群，男 38岁
因头部外伤1+年，
头部缺陷处有包块，应该是放置导管问题，本诊所未参加其手术对该病情不了解，建议到长沙湘雅医院复查，多次劝说，患者拒绝，要求在本诊所继续康复治疗，如在治疗期间出现任何意外，概与本诊所及其医护人员无关，一切后果由患者本人及其家属承担，患者及家属签字为证，
患者及家属签字处：
日期：
治疗协议书9
甲方:
乙方(消费者):身份证号:
面部检测及协议：治疗费用： 大写
乙方知道在正常的生理情况下,任何器官或组织发生病变后修复都需要一个过程，而祛斑、祛痘、美白等更是一个漫长的蜕变过程，
乙方须知；任何皮肤治疗均只能达到90%左右的效果，需要双方密切配合方能达到最佳效果
乙方在充分了解甲方独有的"雾化祛斑抽色原理"后，同意甲方运用该技术为乙方治疗。双方经平等、友好协商达成一致，订立本协议。
一、"雾化祛斑抽色"系甲方独有技术，乙方承诺为整个治疗过程中获知的技术保密。
二、甲方保证：以保护个人隐私为已任，妥善保管顾客所填写的个人资料及治疗情况，绝不向任何第三方泄露和提供。甲方需因人而异设计治疗方案建立乙方个人档案，乙方应当如实告知其身体情况（包括是否有其他不宜适用该技术的病症等）如：曾患过严重的皮肤病症等。
三、乙方承诺：自愿接受甲方的"雾化祛斑抽色原理"技术治疗，严格按照甲方设计方案定期到甲方处接受治疗和护理，并严格使用甲方指定搭配的修复、保养产品。
四、为保证治疗效果，乙方需在治疗前须自行或由甲方拍多张面部照片；治疗后拍面部照片，以示对照。前述约定是乙方的必须义务；若乙方反对，则另情协商。乙方将照片交由甲方建档保存。甲方及甲方所属的加盟连锁机构有权免费使用乙方的祛斑前后对比照片进行产品效果宣传、学术交流、业务推广和在电视、报纸、宣传单、电脑网页及室内外墙体等媒体上作广告宣传。甲方在使用时需要通知乙方，乙方同意后不得视为肖像侵权，不得向甲方索要肖像权使用费。乙方不得以任何理由和借口向甲方索要本人照片及底片。
五、经过甲方专业技术导师辩认，双方确定乙方皮肤色斑若属于真皮斑，色素沉着，铅汞毒素、黄褐斑、祛斑、反弹斑、几类问题，双方据此共同商定祛除方案，非因该问题引起的操作，由双方另行协商确定费用。
六、双方一致同意由甲方操作后，乙方治疗到保养的整个过程由甲方确定是否恢复正常，由治疗保养前后面部对比照片或者检测仪器来确定，若无变化，无效由甲方全额退还乙方治疗费用。
七、甲方承诺：____年内，乙方在严格按照以下操作注意事项及本合同约定履行的情况下，若有斑点出现或者复发由甲方免费治疗、不得收取乙方任何费用（中度或重度真皮斑，色素沉着，铅汞毒素此三类问题及人体面部上庭中心点到
中庭范围不在反弹复发之列）。乙方须知反弹和无效的定义：如（原有是祛斑后续长出黄褐斑这不属于反弹范围），若皮肤出现面部皮肤问题由甲方免费给乙方治疗及建议，乙方只需承担修复、保养费用。（面部色素，斑点，毒素，痘印，色素残留）
乙方应履行注意事项：
1：治疗期间，严禁食用辛辣、刺激性、海鲜、色素食品、严禁暴晒、严禁使用任何化妆品包括洗面奶。
2：治疗期间，面部出现黑黄、紧绷、刺痛、瘙痒、长痘、掉皮、干裂、轻微红肿、起水泡均属正常现象，乙方不得以中途自我中断治疗或因治疗期间的效果来作为无效退款和无理取闹的理由，如若这样甲方有权中断治疗，不退还任何费用。乙方不得以此作为无效退款的理由
3：乙方应主动如实告知甲方治疗或修复保养期间的面部情况及自我感受，甲方亦有义务主动联系乙方跟进治疗或修复保养期间的问题（乙方皮肤恢复正常后，若出现问题由乙方及时告知甲方，甲方需及时处理）。
4：乙方在皮肤的后期护理中需严格按照甲方指定搭配修复、保养护理皮肤产品；若因擅自使用劣质或更改其他产品造成的一切皮肤问题由乙方独自承担。5：乙方在合同期限结束后终身有权要求甲方无偿给予皮肤诊断与养护建议（在甲方力所能及情况下）。
6：乙方在后期护理中若严格按照甲方指定搭配修复、保养护理皮肤产品时出现其他色素，斑点，毒素，乙方有权要求甲方免费治疗。
7：乙方需知反弹复发定义：原有斑点，痘及痘印，毛孔，肤色回到从前，人体面部上庭中心点上面部分及下庭出现更多斑点，皮肤黑黄。（真皮斑，色素沉着，铅汞毒素此三类问题及人体面部上庭中心点到中庭范围不在反弹复发之列，不得为无效或反弹复发）。
8：甲方拥有最终解释权，合同双方各执一份，签订即产生法律效应。
备注：爱美女性须知，女性生理机能变化较大，建议多注意自己的生活规律，补水防晒是关键、多吃一些维生素E、西红柿、橄榄油能有效帮助抑制黑色素、黄褐斑女性需多注意内在调理。
甲方技术操作：乙 方：
电 话：电 话：
年月日
治疗协议书10
医疗纠纷调解协议书
医疗机构名称：
医疗机构法定代理人：
调解机构：
患者的姓名 年龄 性别 籍贯 住址 职业 协议地点：
患者 于 年 月 日因 在医方处住院（门诊） 科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议；本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。
第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿： （￥ 元 ）
第三条：医方同意于本协议生效后 日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。
第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条： 本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。
调解机构（代表人署名）：
医方代表人签字：
医方法定代表人（签章）：
患方签字：
签注日期： 年 月 日
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